Bon Commande

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Date d'impression : 02/09/2014

Merci d'imprimer ce formulaire et de nous le retourner dûment complété à l'adresse suivante :

Elsevier Masson SAS - Service abonnements
65, rue Camille Desmoulins
92442 Issy les Moulineaux cedex - France
Fax : (+33-1) 71 16 55 88

OUI, je souhaite acquérir et m'abonner à : "Appareil locomoteur - EMC - Offre Gold" pour une période de 36 mois.
Je choisis de régler en 24 prélèvements automatiques d'un montant unitaire de 156.97 € euros TTC par mois seulement.

Avant échéance, je recevrai un avis de prélèvement qui m’informera de toute augmentation de tarif ainsi que du montant des 4 mensualités ; sans réaction de ma part mon abonnement se renouvellera automatiquement. Je pourrai également y mettre fin à tout moment avec effet à la fin de l'année en cours moyennant notification par lettre recommandée avec AR adressée à Elsevier Masson, 30 jours au moins avant la fin de l'année civile en cours.

Veuillez m'adresser une facture.

Nom		Prénom
Titre
Spécialité ou Fonction
Adresse	personnelle professionnelle	Tél.


Code postal		Ville
Pays	France
Adresse email :

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT

Je vous prie de faire prélever en votre faveur sur le compte référencé ci-dessous, un montant de 156.97 € euros le 05 de chaque mois pendant 24 mois consécutifs . En cas de non exécution, j’en serai avisé par vos soins.

Date :

Signature :

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J'autorise l'Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

N° NATIONAL D'ÉMETTEUR
335 398

ORGANISME CRÉANCIER
Elsevier Masson SAS
65, rue Camille Desmoulins
92442 Issy les Moulineaux cedex
RCS Nanterre B 542 037 031

1 - TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER

Nom :

Prenom :

N° : rue :

Code postal : |_|_|_|_|_| Ville :

2 - NOM ET ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
(Votre banque, CCP ou Caisse d'Épargne)

Établissement :

N° : rue :

Code postal : |_|_|_|_|_| Ville :

3 - DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER

4 - Date

5 - Signature

Prière de retourner cette autorisation de prélèvement en y joignant un relevé d'identité bancaire (R.I.B.) ou postale (R.I.P.) ou de compte d'épargne (R.I.C.E.)

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès aux informations vous concernant et de rectification.